Un avis de sécurité a récemment été diffusé concernant des limes endodontiques manuelles.
Il ne fait suite ni à un incident clinique ni à un événement indésirable, mais à une simple divergence dans la notice d’utilisation : la durée de nettoyage par ultrasons, indiquée à tort à 5 minutes au lieu des 10 minutes recommandées. Le fabricant précise qu’aucune conséquence immédiate ou à long terme pour la santé n’est attendue et rappelle que ces instruments sont, quoi qu’il en soit, inspectés et stérilisés avant toute utilisation clinique. Pourtant, cette erreur rédactionnelle a entraîné une procédure complète : avis de sécurité officiel, traçabilité exhaustive par lots, mobilisation des cabinets et des distributeurs, obligation de réponse formalisée, y compris en l’absence de produit concerné.
Cette situation pose une question de proportionnalité. Elle illustre la capacité du système à déclencher des mécanismes lourds de contrôle et de conformité sur un point extrêmement précis, sans que le bénéfice sanitaire réel ne soit clairement démontré.
Ce cas n’est pas isolé. Il s’inscrit dans une tendance plus large d’inflation réglementaire, marquée par :
• une accumulation d’obligations documentaires sans lien direct avec le risque clinique,
• le déclenchement de procédures formelles à partir d’écarts mineurs ou purement rédactionnels,
• des contrôles redondants à plusieurs niveaux,
• et parfois des démarches sanctionnantes fondées sur la forme avant l’analyse du contexte clinique.
Les chirurgiens-dentistes sont des professionnels responsables, engagés dans des protocoles rigoureux de nettoyage, de désinfection et de stérilisation, souvent bien au-delà des exigences minimales.
Il ne s’agit pas de remettre en cause la sécurité des soins, qui reste une exigence absolue, mais d’interroger l’équilibre entre sécurité, pragmatisme et réalité du terrain.
La réglementation doit rester un outil au service de la qualité des soins, et non devenir une accumulation de contraintes administratives déconnectées du risque réel.
